急救冠心病患者的院前急救与转诊(2)

急性心肌梗死

急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。其诊断标准为心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限(URL)第99百分位,且符合下列条件中的至少一项:

①有缺血性胸痛症状;

②新出现或很可能新出现ST段显著抬高,或T波改变(高尖),或新出现左束支传导阻滞;

③心电图新出现病理性Q波;

④有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据;

⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。

胸痛特征

①胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感;②无法解释的上腹痛或腹胀;③放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂;④“烧心”,胸部不适伴恶心和(或)呕吐;⑤伴持续性气短或呼吸困难;⑥伴无力、眩晕、头晕或意识丧失;⑦伴大汗;⑧持续时间往往>30 min。

体格检查

心率:可表现为增加、减慢或不变。因交感兴奋等因素,大部分患者的心率是增加的,心率增加会加重心脏负担;如果患者的窦房结受到影响,心率则会减慢;个别心率不变。

血压:多数患者的血压是增加的,如果心肌梗死面积大或者出现瓣膜返流等血压会下降。因此,对于冠心病急性心肌梗死患者血压下降比血压升高更具有临床价值,且病情更严重。

颈静脉:如果胸痛患者短时间内出现颈静脉充盈,说明存在右室心肌梗死或者肺栓塞等疾病,是非常不好的变化。

其他还可出现肺部啰音,心律的改变以及心脏杂音等。

实验室检查

急性心肌梗死时需检查心肌损伤标志物的动态变化。

提示:心肌损伤标志物应该与胸痛结合判断,并且需要动态观察,因为有些患者某些指标可以长期升高,比如有些肌肉疾病、慢性肾脏疾病。

心电图变化

出现下列两项之一,对诊断急性心肌梗死很有价值(不典型者及时复查):

①新出现或很可能新出现ST段显著抬高,或T波改变,或新出现左束支传导阻滞;

②心电图新出现病理性Q波。

心电图ST段抬高标准:男性患者V2~V3导联J点抬高≥0.25 mV(年龄<40岁),或J点抬高≥0.2 mV(年龄≥40岁),女性J点抬高≥0.15 mV即可认为ST段抬高;其他导联ST段抬高≥0.1 mV,2个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05 mV,在R波为主或R/S>1的2个相邻导联T波倒置≥0.1 mV。

提示:对于发病1~2小时内就诊的患者,有典型胸痛伴ST-T改变,就可初诊“急性心梗”,并开始实施治疗,不应等到肌钙蛋白的结果阳性才处理。如果怀疑心肌梗死,应该在短时间内复查心电图,有的患者甚至在半小时内心电图就会发生明显变化。

鉴别诊断

急性心肌梗死应该与以下疾病鉴别:

①心血管性疾病,如不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性心包炎;

②呼吸系统:如气胸、肺动脉栓塞等;

③胸壁疾病,如带状疱疹、肌肉及神经疾病等;

④腹部疾病,如消化性溃疡、急性胆囊炎等;

⑤其他如咽炎、牙痛等。

另外,在接诊患者时应该考虑症状与体征是否匹配。曾经有一位患者,因咽痛多方就诊,均认为“咽炎,不严重”,最终诊断为前壁心肌梗死,做心脏彩超显示已经发生了室壁瘤。

急性心肌梗死的治疗

诊断急性心肌梗死应该转诊到上级医院治疗。心肌梗死的治疗包括:

①一般治疗,如吸氧,心脏监护(血压、心率、心律、呼吸等),休息,避免紧张。

②止痛治疗,给予吗啡解除疼痛,硝酸甘油往往无效。

③再灌注治疗。

④抗血小板治疗:阿司匹林、氯吡格雷。

⑤抗凝治疗:肝素或低分子肝素。

⑥抗心肌缺血治疗:硝酸酯类、β受体阻滞剂。

⑦血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),改善左室重构,降低心衰发生和死亡率,应早期应用(24小时内),注意低血压及肾功能。

⑧他汀类药物,可降低血胆固醇、抗炎、稳定斑块,改善预后,减少心血管死亡。应早期使用,强化治疗。

⑨心脏骤停时行心肺复苏。

不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛包括初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、变异型心绞痛。心电图表现为胸痛发作时相邻2个或>2个导联心电图ST段压低或抬高>0.1 mV,或T波倒置≥0.2 mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死的诊断水平。建议转上级医院治疗。

转 诊

对以下2种情况建议患者转到上级医院进一步就诊:①怀疑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死;②可疑主动脉夹层或肺栓塞等。

相关医生 更多