中毒抢救需要洗胃

医院急诊室经常会遇上中毒患者,其中以口服毒物者居多,而毒物也各种各样,50片安眠药、杀虫剂、野生毒蘑菇等等五花八门。我相信许多医生的第一反应是洗胃。无论是洗胃还是催吐都是为了减少毒物的消化道吸收,而洗胃的疗效在国内已经夸大,只要患者不是强酸强碱、意识清醒的、食管静脉也没曲张的都会来洗一下。

  但是据香港大学深圳医院急诊科的同仁们透露,他们很少给这类患者洗胃,主要用活性炭来处理,这又是为什么?

  洗胃的受益低于风险

  洗胃的历史有200多年了,在此期间一直作为去除胃内毒物的手段。而早在2004年,美国临床毒理学会(AACT)和欧洲毒物毒理学家协会(EAPCCT)在共同声明中提出,洗胃对于患者的受益小于并发症发生风险。

  在传统认识中,洗胃可以通过清除胃内毒物来减少机体的毒物吸收。然而在一项研究中,研究者在对17名服毒患者用2.5~5.5L水进行洗胃后的胃镜检查发现,88%的患者胃内仍有固体残渣存在。而在另两项研究中,分别用20粒聚乙烯粒料和100mgVitB1 100ml生理盐水当做毒物给志愿者服用,5分钟后洗胃。最后洗出液中“毒物”量占摄入“毒物”量分别为48%和90%。虽然还不清楚这些数值是否接近实际毒物的情况,但众多研究皆表明,无论怎么洗胃,胃内毒物仍然有残留。

  对于服用10倍治疗剂量药品患者,洗胃后患者治愈率从6%(短效巴比妥类)~33%(阿米替林,三环类抗抑郁药)不等。而其他临床研究也证明洗胃并不能明显缩短患者的恢复时间,改善病情的严重程度或者疗效(即使是在服毒后1h内洗胃)。

  在并发症方面,已经证明洗胃和许多危及生命的并发症有关,如食管和胃穿孔出血、误吸性肺炎、电解质紊乱、心律失常等。因此在许多国家,已不将洗胃作为急性中毒的常规手段。

  活性炭对于洗胃的优势

  活性炭的治疗机理是通过吸附毒物,减少毒物吸收,与洗胃相似。在疗效上,有人对46种药物的122项试验进行统计后发现,如果5分钟内使用单次剂量在50g以上的活性炭,患者对药物吸收平均可减少89.83%;如果单次剂量在0.5~100g区间内,患者对药物吸收平均可减少79.1%。

  活性炭对比洗胃的优势有以下两点:1、活性炭不仅可以处理胃内的毒物,还可以处理肠道、肝胆内的毒物;2、活性炭最严重的并发症就是误吸,这会导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),重者可发生肺纤维化改变。虽然这一并发症严重,但是发生率比洗胃误吸发生肺炎或呼吸衰竭的发生率低(9.1%:22%),而且相对可控,对于意识不清、气道保护不足的患者可以通过气管插管来解决。值得注意的是,胃肠功能紊乱者(蠕动抑制、消化道破裂者)禁忌使用活性炭。活性炭其他主要并发症有便秘或腹胀(46%)、恶心(17%)、呕吐(8%)、头痛(13%)、腹泻(8%)、乏力(8%)等。

  香港同仁的经验是,如果患者1h内服用的是活性炭可吸收的毒物:呼吸正常并清醒者可服用50g活性炭;呼吸道保护机制出现问题或意识不清者,先插管再用活性炭。如果需要多次服用活性炭,需要用山梨醇或甘露醇等缓泻剂防止便秘、直肠出血等并发症。

  活性炭可取代洗胃?

  虽然在安全性上,活性炭完爆洗胃,但并不能完全取代。香港大学深圳医院急诊科区建恒顾问医生告诉《医学界》,当遇上活性炭不能吸收的物质(金属、甲醇、乙醇、乙二醇等)时,才考虑洗胃(强酸碱除外)。对于急性中毒患者,最重要的是对症和支持治疗,维持生命体征,有特效解毒剂的使用特效解毒剂。所有的治疗手段就像是武器,要根据实际情况,适当适时使用。

  为什么中国医院泛用洗胃?

  在寻找文献资料时,有这么一段话引起了笔者的注意:“几乎所有出现‘洗胃对患者有益’这一观点的文献都来源于中国。而这些文献所提到的疗效,在非中国国家并非唾手可得。其中可能出现了极大影响内部效度的方法学缺陷。”这是否是实情不得而知,但笔者认识的医生们都觉得中国有口服活性炭的医院太少。有位急诊医生坦言,他在10年前用过活性炭,但之后连活性炭都没见着。这不仅和国内活性炭的普及推广缺失有关,医院的经济难以支付大量的活性炭费用恐怕也是重要原因。

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