骨蚀(多发性骨髓瘤)中医临床路径

骨蚀是指因先天禀赋不足,肾气亏虚,主水无能,水湿内停;复因药毒或其他理化因素伤正,邪毒郁阻,郁而化火,炼液为痰,致肾虚而水湿、痰饮、瘀血互结,以骨痛、病理性骨折、出血、贫血、全血细胞减少、高粘血症、肾损害、淀粉样变,易感染为主要表现的一种造血系统恶性肿瘤。相当于西医学的多发性骨髓瘤

   1.诊断依据

   1.1本病诊断需具备下列1项主要指标和1项次要指标,或者具备下列三项次要指标,但其中必须包含第1项和第2项次要指标,而且患者应有MM相关临床表现。

 1.2主要诊断指标

 1.2.1骨髓中浆细胞增多大于30%。

 1.2.2活检证实为浆细胞瘤。

 1.2.3 M成分:血清IgG大于35g/L;IgA大于20g/L;尿本周蛋白1g/24h。

 1.3 次要诊断指标

 1.3.1骨髓中浆细胞增多:10%-30%。

 1.3.2 M成分存在但水平低于主要诊断指标。

 1.3.3有溶骨性病变。

 1.3.4正常免疫球蛋白减少(正常小于50%):IgG小于6g/L;IgA小于1g/L;IgM小于0.5g/L。    

  2.证候分类

   2.1.肝肾亏虚:腰膝酸痛,骨痛不止,肢体屈伸不利,或骨蒸潮热、眩晕耳鸣、颧红盗汗、五心烦热,咽干口燥,或见形体削瘦,男子遗精,女子月经不调甚则经闭,舌质暗红、舌体瘦,或有瘀斑瘀点,苔少,脉细数或弦数。

   2.2.气血两亏:起病缓慢,骨痛绵绵不止,痛处固定,遇劳则甚,伴面色苍白,疲倦乏力,头晕心悸,动则尤甚,气短懒言,或纳呆便溏,舌质淡胖而暗,或有瘀斑,苔薄白,脉沉细涩。

   2.3.痰瘀痹阻:腰背、胸胁、头部、四肢剧痛,痛处固定,拒按,或有肿块,伴面色苍黄而晦暗,脘腹胀满,纳差,善太息,唇舌淡暗,苔厚腻,脉沉弦细涩。

2.4.热毒内伏:骨痛剧烈,壮热发斑,鼻衄、齿衄,息高气粗,烦躁便秘,或咳嗽痰黄,甚则神昏谵语,口舌糜烂,小便短赤,舌质红绛,苔黄腻或少苔,脉大。

2.5.脾肾阳衰:腰背冷痛,膝软肢肿,伴面色晄白或黧黑,疲乏倦卧,畏寒肢冷,纳呆便溏,尿少或清长,恶心欲吐,舌质淡暗而胖嫩,苔白滑,脉沉细。

   3.并发症

   多发性骨髓瘤的并发症主要是感染、病理性骨折、慢性肾功能不全和出血,这些并发症又是其主要致死原因。

    4.入院指征

    4.1.多发性骨髓瘤初治、诱导缓解期、维持、巩固、强化期,或再诱导或需中西医结合联合化疗者。

    4.2.多发性骨髓瘤合并骨折者。

    4.3.合并感染、高热,或肾功能不全尿毒症,或内脏(包括胃肠、眼底等)出血或颅内出血倾向者。

    5.治疗方案

    www.yihu.com.辨证治疗

    www.yihu.com.1.肝肾亏虚。治法:滋补肝肾,壮骨填精。方药:知柏地黄汤或左归丸加减。

    www.yihu.com.2.气血两亏。治法:补养气血,填精壮骨。方药:八珍汤合左归饮加减。

    www.yihu.com.3.痰瘀痹阻。治法:祛痰化瘀,补肾填精。方药:安肾丸合二陈汤合活络效灵丹加减。

www.yihu.com.4.热毒内伏。治法:气血两清,益气养阴。方药:清营汤合竹叶石膏汤加减。

5.1.5.脾肾阳衰。治法:健脾温肾,化浊降逆。方药:温脾汤和济生肾气丸加减。

    5.2.其他治疗

    www.yihu.com.中成药:肝肾亏虚型可选用清毒片4片,每日2~3次,加服六味地黄丸6g,每日3次;气血两亏型可选用养正片4~6片,每日3次,或归脾丸6g,每日3次,或十全大补丸6g,每日3次;痰瘀痹阻型还可用温胆片4片,每日3次,加瘀毒清丸6g,每日3次;热毒内伏型可用用清开灵口服液10~20ml,每日3次,或用清开灵注射液30~40ml,静脉滴注,出血者合用紫地合剂50ml,每日3次,口服;脾肾阳衰型可选用龟鹿补肾液10~20ml,每日3次。

    5.2.2.单方验方:生胡萝卜,每日用500~1,000g,榨汁,需长期饮用;鸡血藤30~60g,山慈菇15g,三七片10g,补骨脂30g,黄精30g,菟丝子20g,水煎服;山水乌龟,数量不拘,每个用黄泥包好,外面用铁丝加固,置木材火上煅烤,龟壳用手能折断为度,研磨备用,每次3g,早晚各服一次。

   5.3.西医治疗

对于多发性骨髓瘤,应配合化疗,可根据病情选用MP,M2,VAD等方案;还可配合使用沙利度胺,有条件者采用硼替佐米 地塞米松,或来那度胺、苯达莫斯汀等为基本方案,有助于减少多药耐药,提高疗效。

5.4.危重症抢救治疗

外周血白血胞<1.0�109/L时,应转入隔离病房;白细胞<0.5�109/L时,应转入层流室隔离治疗。酌情输血,多发性骨髓瘤病人宜维持血红蛋白在60~80g/L以上,以保证重要器官供血供氧;血小板<15�109/L,有颅内出血倾向者,可输浓缩血小板,并配合使用止血药。合并感染时,宜选用敏感、足量、具有杀菌力的抗生素2~3种联合静脉给药,及时控制感染;合并败血症,最好配合使用静脉用丙种球蛋白、G-CSF或GM-CSF等;肾功能不全、尿毒症者,应酌情予以血液透析,或予复方大黄灌肠液保留灌肠等腹膜透析;合并骨折者应予固定或绝对卧床休息。

   6.出院指征

   6.1.血红蛋白≥70g/L,白细胞>2.0�109/L,血小板>30�109/L。

   6.2.发热已退,感染控制,内脏出血已止,皮肤粘膜出血基本停止,尿毒症得到有效控制,骨折基本康复。

   7.随访计划

   7.1.且出院后患者宜坚持门诊治疗1.5~3年以上,直至临床治愈,期间定期每1~2周随访一次,以利观察病情变化,及时调整治疗用药。

   7.2.定期返院化疗;贫血、出血、骨折、肾功能不全等症状者复发或再次加重,或合并感染、高热者,随时返院治疗。

   8.疗效标准

8.1.直接指标

8.1.1.血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上。

8.1.2.浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上。

8.1.3.溶骨性损害再钙化。

8.2.间接指标

8.2.1.骨髓中浆细胞减少80%以上或降至<5%。

8.2.2.血红蛋白上升20g/L或红细胞压积上升0.06(不输血情况下)持续1个月以上。

8.2.3.高血钙(>2.982mmol/L)降至正常。

8.2.4.血尿素氮(≥10.71mmol/L)降至正常。

8.2.5.日常生活自理状况改善两级以上。

8.3.疗效标准

8.3.1.部分缓解:具有如下1和2两个条件。

8.3.1.1.直接指标至少有一项达到要求。

8.3.1.2.间接指标至少有两项达到要求。

8.3.2.进步:下列各项中至少有一项合乎条件者。

8.3.2.1.只有一项直接指标达到要求。

8.3.2.2.血清或尿中M蛋白比治疗前减少20~50%。

8.3.2.3.浆细胞肿瘤缩小20~50%。

8.3.2.4.至少有两项间接指标达到要求。

8.3.3.无效:符合以下两个条件者。

8.3.3.1.异常值均未达到进步要求。

8.3.3.2.只有一项间接指标达到要求。




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