宫颈癌筛查

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,是妇女中紧随乳腺癌之后的第二大常见恶性肿瘤。在世界范围内统计,每年患有宫颈癌的妇女约40-50万,中国每年有10万妇女查出宫颈癌宫颈癌虽然早已引起广大医务人员的重视,死亡率由原来的36/10万降至8/10万,但是每年新增病例仍很高,且有年轻化趋势,宫颈癌仍然是女性癌症主要死亡原因之一,这就给我们提出更高的要求。必须重视子宫颈癌的筛查和预防,并持之以恒,才能降低子宫颈癌的发病率和死亡率。1.       子宫颈癌的发病原因及危险因素

1.1    子宫颈癌的病因研究历史长久,与早婚、早育、多次分娩、多次流产及多个性伙

有关;与文化水平低、营养不良、子宫颈炎症有关;与长期服用避孕药造成机体免疫力降低有关;近几年,经过研究与人乳头瘤病毒感染(HPV)有关,并通过对宫颈癌组织进行HPV检测,均可测到HPV病毒。由此证明宫颈癌的主要病因是感染了HPV病毒。

   1.2  HPV病毒  HPV病毒是约含7900个碱基对的变连DNA病毒,根据其基因组核酸序列,分为许多类型,其中有若40种类型甚至更多种类型与生殖道感染有关。依据HPV类型与致癌的危险性分为高危险型HPV和低危险型HPV。高危险型HPV有HPV16.18.31.35.39.45.52.56.58.59.68等,低危险型HPV有HPV6.11.41.42.44.81等。上述类型HPV与子宫颈癌及子宫颈上皮内留样病变(CIN)的发生有关。子宫颈癌组织标本中以HPV16.18感染率最高,其中HPV16占50%,HPV18占14%。HPV16感染,发生宫颈高度鳞状上皮病变(ASC-H)及宫颈癌的风险增加。

HPV感染是一种性传播性疾病,感染高峰在18-28岁,对于性生活频繁或有多个性伴侣者,HPV16感染率增高,并可以同时感染一种或多种类型HPV。HPV感染后,可以没有任何明显症状,经过8-10个月可以自行消失。在免疫力低下、重复感染、HPV持续存在,特别是感染了高风险型HPV时,就可以引起宫颈上皮内病变及宫颈癌的发生。

2.       子宫颈癌的筛查

目前已查到了子宫颈癌的主要病因及诱发因素,因此是可以预防的一种疾病。通过筛

技术,能达到早期发现、早期治疗,甚至是可以治愈的疾病。

2.1 子宫颈癌的筛查方法

2.1.1 子宫颈癌的细胞学筛查  

2.1.1.1宫颈脱落细胞学检查是最早用于宫颈癌筛查的方法,其方法简单易行,费用低廉,对于经济不够发达的国家地区及大群体的筛查是一种比较实用的方法。方法是用木制铲形刮板在宫颈外口鳞柱上皮交界处轻轻刮取细胞,涂在玻片上,立即用95%酒精固定,之后进行染色。由病例专家对细胞进行分析、评价。在取材中注意取材前避免冲洗阴道、避免用润滑剂。如果宫颈表面有分泌物,用擀面球轻轻擦净,再取材。避免刮片用力过度造成宫颈创伤、出血,影响阅片结果。涂片时应顺一个方向涂抹1-2次,避免反复涂抹。宫颈刮片细胞检查其假阳性率高,主要是在取材中脱落细胞数目少,粘液多,影响了刮片结果。

2.1.1.2  液基细胞学检查(TCT)和细胞学自动阅片系统能弥补宫颈刮片的不足。方法是用细丝毛刷放置于宫颈管内约1cm旋转4-5圈后取出,立即将毛刷放入细胞保存液中,毛刷上取下的宫颈细胞全部留在保存液瓶中,去掉了粘液和炎性细胞,避免了细胞的重叠,使波片中细胞的结构清晰,易于辨别。提高了对异常细胞的检出率,避免了漏诊和误诊。细胞学自动阅片系统是对初次筛查的一场细胞涂片进行再次筛查、确诊。特别是对未确定意义的非典型鳞状细胞、不能除外高度鳞状上皮病变的非典型鳞状细胞和低度鳞状上皮内病变时,降低了假阳性率,提高了准确性,也提高了工作效率。

2.1.2HPV检测  方法很多,有细胞学法、斑点印迹法、荧光原位杂交法、核酸印迹原位杂交法、杂交捕获法、多聚合酶链反应扩增法等等。其中杂交捕获法敏感性高,特异性强,操作简单,便宜。多聚合酶链反应扩增法敏感性很高,特异性低,假阳性率高。

2.1.3肉眼检查法  是指用化学溶液涂抹在子宫颈上使其染色,在普通光源照射下,用肉眼直接观察子宫颈上皮的反应,来诊断子宫颈病变,其方法有种,一种是用3-5%的冰醋酸染色法,简称VIA。涂抹冰醋酸一分钟,观察子宫颈上皮对冰醋酸的反应,白色区域为有病变区。另一方法是用5%的碘液染色法,简称VILI。涂抹碘液后,正常子宫颈上皮染成芥末黄色,未染色区为有病变区。根据根据上皮的色泽变化,不足以诊断宫颈癌,应与细胞学检查相结合。虽然肉眼观察进行宫颈癌筛查可行性低,但在经济不太发达和细胞检查技术受限地区,作为宫颈癌初筛也不失为一种有效地方法。

2.1.4 阴道镜检查 阴道镜是一种内窥镜,是用肉眼直接观察被放大了的宫颈上皮组织。为了提高活检的阳性率和诊断的准确率,可借助于VIA和VILI,在病变区域取活检,接哈细胞学检查,达到早发现、早治疗的目的。

2.2  子宫颈癌的筛查方案及随访

2.2.1筛查人群  根据临床资料统计19岁以前患宫颈癌者几乎为0 ,而70岁以后的宫颈癌发病率较低,故筛查人群一般设在有性生活3年后至70岁为宜。

2.2.2  筛查方案 根据上述筛查方法,可以进行选择 以HPV检测 液基细胞学检查方法比较好。此方案灵敏度高,特异性强,漏诊率低。在初步筛查发现有高危险患者在进行阴道镜检查 宫颈活检,已明确诊断。

2.2.3  随访时间  对检查结果,根据不同情况进行定期复查随访。

若HPV阴性,液基细胞学检查阴性,可间隔3-5年筛查一次;

若HPV阳性,液基细胞学检查阴性,应每年检查一次;

若HPV阴性,液基细胞学检查阳性或两者均为阳性,应进行阴道镜检查 宫颈活检,无可疑病变时,一年或更短时间重复检查,阳性时要进行治疗。

3.         宫颈癌的临床表现  早期常无症状,与慢性宫颈炎无明显区别,有时宫颈光滑,特别是病灶位于宫颈管内时,宫颈阴道部外观正常,易被忽略误诊。主要表现有(1)阴道流血(2)阴道排液(3)晚期出现疼痛,大小便困难疼痛,恶病质等等。查体,可见宫颈光滑或糜烂或有菜花样肿物,或呈溃疡状,内生型宫颈癌可见宫颈管增粗,呈桶装,有恶臭味。

4.         预防  子宫颈癌是有多种致病因素,以HPV感染为主要病因的恶性肿瘤,因此在预防上,就应加强锻炼,增强体质,提高抗病能力;做好避孕措施,减少流产次数,减少宫颈创伤及感染。积极对宫颈炎进行治疗。HPV感染是导致宫颈癌的病因所在,但HPV感染在体质强壮,免疫力高的情况下可疑自愈。但在各高风险型或同时感染两种以上类型HPV病毒时,应进行治疗。对于宫颈炎症,糜烂Ⅰ、Ⅱ度的年轻女性,可行激光、冷冻等物理疗法进行治疗。Ⅲ度糜烂者以及CIN1-2,可行宫颈锥切术。CIN3的年轻女性,用冷刀行宫颈锥切,,进行病理检查切沿有无病变,排除侵润性癌残留。年龄较大,不需要保留生育功能者,可行子宫切除术。

5.         HPV疫苗分无恶预防性疫苗和治疗性疫苗,预防性疫苗的作用是诱导机体产生抗体来预防HPV病毒感染。治疗性疫苗的作用主要是通过接种,刺激或诱导机体产生免疫反应,从而起到抑制病毒和杀伤病毒的作用。目前正在临床试验中。

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