腰椎间盘突出的治疗(二)

(三)影像学检查 1.X线片 侧位片可见腰椎生理前突减少,前窄后宽或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。 与突出间隙相一致。消失或后突,患椎间隙前后等宽,前正位片显示,腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间隙相一致。 2.椎管造影 阳性准确率达90%以上,可明确神经受压部位、程度与范围。硬膜囊受压征象表现为弧形压迹,造影剂中断或密度减低;神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消 失,神经根袖变扁或变粗,神经根袖抬高压迹等。 3.CT检查 主要征象为:①椎间盘后缘局限性突出;②突出物CT值高于硬膜囊;③硬膜囊及神经根鞘、袖出现压迹、变形及移位;④可合并黄韧带肥厚,小关节增生肥大,椎管 及侧隐窝狭窄,骨赘形成等。 4.MRI检查 此检查可同时获得三维影像的新技术,不仅可用于诊断(阳性率可达98%以上),更为重要的是用于定位及分辨“退变”、“突出”、“脱出”、“游离”等。 [诊断与鉴别诊断] (一)诊断要点 1.腰椎间盘突出症的诊断标准:主要依据临床病史、体征和影像学检查。 (1)腰痛、下肢痛:呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛,常表现下肢痛重于腰痛。 (2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。 (3)神经根张力试验:一般阳性,如直腿高抬试验阳性、股神经牵拉试验阳性。 (4)影像学检查:X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。 2.分型 (1)根据突出物在椎管内的位置分为侧方型、中央型和极外则型。 (2)根据突出物的程度分为:膨出型、脱出型和游离型。 3.常见腰椎间盘突出症的定位诊断 (1)L5-S1椎间盘突出:①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛;②小腿后外侧包括外侧足趾麻木;③足与趾跖屈力减弱;④小腿三头肌无力或萎缩;⑤跟腱 反射减弱或消失;⑥L5-S1棘突旁有明显压痛叩痛。 (2)L4—5椎间盘突出:①骶髂关节、髋关节及小腿后侧痛,并放射至小腿前外侧、足背及足趾;②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感;③足趾背伸力减弱;④跟腱反射可无改 变或减弱;⑤L4棘突旁有压痛点。 (3)L3—4椎间盘突出:①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧,并向大腿前方及小腿前内侧放射;②小腿前内侧麻木;③膝反射减弱或消失;④L3棘突旁有压痛;⑤膝关节伸 展力减弱;⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。 (4)L2-3,椎间盘突出:①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏;②股四头肌肌力减弱;③膝反射减弱。 (5)L1—2椎间盘突出:①L2神经根受压,大腿外侧或前外侧疼痛;②大腿前内侧近端疼痛,感觉减退;③神经根受累区域麻木;④屈髋肌力减弱,内收肌反射减弱。 (6)T12-L1,椎间盘突出:①L1神经根受压,腹股沟区或大腿前外侧区疼痛;②神经根支配区域麻木、痛觉减退;③下腹壁反射或提睾反射减弱或消失。 (7)中央型腰椎间盘突出:①L4—5、L5-S1多见;②腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛;③双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木;④膀胱及直肠括约肌无力或麻痹;⑤踝反 射和肛门反射消失。 (二)鉴别诊断 由于本病分型较多,突出位置不同引起特殊类型较多,故需鉴别的疾患亦较多,主要有:腰椎管狭窄症、马尾肿瘤、腰椎结核、骶髂关节病变、腰椎滑移、梨状肌综合征等。 1.腰椎管狭窄症 患者可有腰痛并放射痛症状,严重者尚可出现大、小便功能障碍,最典型的症状是间隙性跛行,主诉多,体征少,其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性 。必须注意的是,临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在,必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。 2.马尾肿瘤 临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害,双下肢及膀胱直肠症状,腰部剧痛及活动障碍等;不同之处是马尾肿瘤表 现之腰部呈持续性剧痛,夜间尤甚,甚至非用强止痛剂而不能使患者人眠,多呈进行性加剧,虽经各种治疗仍无法缓解。脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状;腰穿脊液中蛋白含 量增高,潘氏试验阳性。而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解,夜间多明显减轻。 3.腰椎结核 患者腰痛,少数有神经根激惹症状,也可合并截瘫,但结核患者多有全身症状:如消瘦、低热、盗汗,血沉快,x线片示骨质破坏,椎间隙变窄,椎旁脓肿影等改变。 4.骶髂关节病变 较为常见的有结核、致密件骨炎、类风湿关节炎、劳损等。患者可有一侧腰痛,臀部及大腿外侧痛或不适,跛行及直腿抬高受限等症状,类似腰椎间盘突出症 ,但疼痛放射不到小腿及足部,无肌力、感觉和反射的改变,压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。 5.腰椎滑移症 坐骨神经痛多为双侧,晚期常有马鞍区麻木,下肢无力,腰椎前突增加。腰椎侧、斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像。 6.梨状肌综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似,但患者无腰痛及脊柱体征,在梨状肌局部有明显压痛及放射痛,直腿 抬高60以后疼痛减轻,局部疼痛消失;梨状肌阻滞后疼痛消失。 [治疗思路与方法] 腰椎间盘突出症非手术疗法较多,联合运用。急性期绝对卧床休息,睡硬板床:适应用腰背肌支持的固定:恰当锻炼(注意方法和强度)腰背肌等均有一定效果。 (一)中医治疗 可单独运用。一般根据病情结合术者经验和条件适当运用腰围及支持带固定;恰当锻炼因腰椎间盘突出症属中医“腰痛”或“腰腿痛”、“痹证”范畴。“腰为肾之府”,督脉和膀胱经经过 腰部,腰又为带脉所络,故脏腑经络病变均可引发腰痛。外伤外邪为诱因,脏腑经络不通为其病理。治疗通络止痛为要点。 1.辨证论治 (1)风湿痹阻:腰腿痹痛重著,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风。舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧、弦缓: 治则:祛风除湿,蠲痹止痛。 方药:独活寄生汤(《备急干金要方》)加减。 (2)寒湿痹阻:腰腿部冷痛重著转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧。弦缓或沉紧。 治则:温经散寒,祛湿通络。 方药:附子汤(《金匮要略》)加减。 (3)湿热痹阻:腰髋腿痛处伴有热感或健肢节红肿,口渴不宜饮水,烦闷不安,小便短赤,大便利,急后重。舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。 治则:清利湿热,通络止痛。 方药:清火利湿汤(《中医骨伤证治》)加减。 (4)气滞血瘀:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬俯仰活动艰难,痛处拒按。舌质紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。 治则:行气活血,通络止痛。 方药:复元活血汤(《医学发明》)加减速 (5)肾阳虚衰:腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色咣白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男 子阳痿,女子月经后衍量少。舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。 治则:温肾壮阳,通痹止痛。 方药:温肾壮阳方(《中医骨伤证治》)加减。 (6)肝肾阴虚:腰腿乏力,酸痛绵绵,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,小便黄赤,大便干结。舌红少津,脉弦细数。 治则:滋阴补肾,强筋壮骨。 方药:养阴通络方(《中医骨伤证治》)加减。 2.中成药 (1)腰痛伴有下肢放射痛者,可选用根痛平,活血通络止痛。1次1包 (2)腰腿部冷痛重著可选用:小活络丸,祛风除湿,活络通痹。黄酒或温开水送服,1次1丸,1日2次。 (3)腰部有外伤史疼痛者,可用:①三七伤药片:活血止痛。口服,1次3片,1日3次;②龙血竭胶囊:活血止痛。口服,1次4-6粒,1日3次。 (4)腰腿痛,痛处伴有热感或见肢节红肿者,可选用:三妙丸,清热燥湿止痛。口服,1次15S,1日2-3次。 (5)腰腿酸痛绵绵不耐劳,劳则加重,卧则减轻者,可选用壮骨关节丸,补肾壮骨通络止痛。口服,浓缩丸1次10丸;水丸,1次6G,1日2次,早晚饭后服用。 3.中药外用 (1)中药熏洗:可选大黄、桂枝、生草乌、当归、威灵仙、五加皮各30G水煎先熏后洗腰部,1日3次,每剂可用2天。 (2)中药热熨:也可选用吴萸、白芥子、莱菔子、菟丝子各60G,生盐1KG混合至锅内炒热,至生盐变黄为止,用布包热熨患部,避免烫伤,反复使用,1日3次。 4.针推理疗 (1)推拿按摩疗法:常用按摩、揉摩、按压、拿捏、叩击、拍打、掖摇等手法,手法的选择和操作正确是疗效的基本保证。因此,操作手法选择必须适宜,否则不但事倍功半,甚 至还会加重病情。一般多选牵引按压,俯卧扳腿、斜扳及抖法等。 1)常用按摩手法:①按摩法:用手掌部在腰部作不同程度的来回抚摸动作。②揉摩法:患者俯卧,术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自上而下揉摩腰背,下至足部,重复数次。 ③按压法:术者双手交叉,以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按至骶部,反复3次。用拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴。④拿捏法:用拇指与其他各指作相对 的用力挤捏肌肉、韧带等软组织。⑤滚法:术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行攘法,直至承山穴以下,反复3次。⑥叩击法:以虚拳之背侧轻轻叩击腰背部,上 下来回数次。⑦拍打法:以虚掌轻轻拍打腰背部软组织,速度均匀,不宜过快。⑧摇法:患者仰卧,双髋膝屈曲,使膝尽量贴近腹部,术者一手扶双膝,另一手扶双踝,将腰部旋 转运动,再将双下肢用力牵拉,使之伸直。⑨牵引按压法:患者俯卧,双手拉住床头,令两助手分别握腋窝和踝部进行对抗牵引,持续2—3分钟后,术者用双拇指按压腰部棘突旁 压痛点,力度由轻到重。⑩俯卧扳腿法:术者一手按压腰部,另一手托住腿部,使该下肢尽量后伸,左右侧各做一次。⑾斜扳法:患者侧俯,卧侧下肢伸直,另一下肢屈曲放于对 侧小腿上,术者一手按肩前方,另一手按髂嵴后方,双手同时用力推肩向后,骨盆向前,使脊柱发生旋转,此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音,此法可使椎间隙产生负压,利于 髓核还纳。⑿抖法:患者俯卧,胸部垫以软枕,两手把住床头。术者立于足侧,双手握住踝部,再用力牵引的同时进行上下抖动,重复数次。 2)麻醉下手法大推拿(三位八法) 适应证:腰椎间盘突出症(中央型、游离型者除外)青壮年患者,年老骨质疏松者除外。一般患者送手术室行硬膜外麻醉,效果满意后先行电动骨盆牵引约10分钟,牵引重量约与体 重等同稍大,之后按以下步骤进行操作: 仰卧位:①拔伸牵引法:若无电动骨盆牵引,可令患者俯卧两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引,持续3~5分钟。②屈髋屈膝法:患者仰卧,术者一手握踝部,另一手扶膝部, 以爆发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度,再快速伸直下肢,左右侧各8次。③直腿抬高法:将下肢直腿抬高,达到最高位置时再将踝关节强力背屈,使坐骨神经受到牵拉,左右 腿脚各8次。 侧卧位:④伸腰拉腿法:患者侧卧,术者一手按住腰骶关节,另一手握踝部,迅速拉腿向后,另一手同时用力把腰推向前突,左右侧各做8次。⑤斜扳法:患者侧卧,卧侧下肢伸 直,另一下肢屈曲放于对侧小腿上,术者一手置肩前郎,另一手按髂翼,双手同时用力推肩向后,骨盆向前,使脊柱发生扭转,此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音,左右侧各做 1次。 俯卧位:⑥抬腿运腰法:患者俯卧,术者用一手臂托起双腿,另一手按腰部,使腰部过伸,将双下肢按顺反时针方向各转摇8圈。⑦按压法:患者俯卧,胸部和骨盆下各垫一枕, 使腹部腾空,可令两助于分别握腋郎和踝部,作对抗牵引,术者双掌重叠快速用力按压椎间盘部位,持续2分钟。⑧抖腰法:患者俯卧,双手抓住床头,胸部垫枕,术者立于整复 床上患者足侧,双手握踝部。在用力牵引的同时,进行上下抖动,5—6次。 大推拿术后,要求患者绝对卧床2周—3周,在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸、直腿抬高、双腿蹬车等功能锻炼。 (2)腰椎牵引疗法:减轻椎间盘压力、促进炎症消退、解除肌肉痉挛及腰椎后关节负载。可选用电动骨盆牵引、持续牵引、三维立体电脑牵引床牵引、自身体重牵引等。 1)电动骨盆牵引:牵引力时以40Kg左右为宜,每天2-3次,每次20-30分钟。若牵引后有个别患者症状反而加重者,则不宜继续牵引,因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经 根内侧。 2)持续牵引法:患者卧硬板床,床尾抬高15,套上骨盆牵引带,负重15kG,腰下可垫一薄枕,持续牵引时间越长越好,最好能24小时持续牵引,牵引时间3周左右。 3)三维立体电脑牵引床牵引:在电脑控制下,依椎间盘突出部位调整牵引方向(三维),快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解。术后卧硬板床3—4周。 4) 自身体重垂直牵引:利用自体体重牵引,以达使髓核回纳,如吊单杠、门框等。 (3)针灸疗法:主选肾俞、委中、环跳、白环俞等,配穴随证选之。急性期用泻法,慢性期用平补平泻或加艾灸。风湿型配用阴陵泉、地机、阿是穴;风寒型配腰阳关、委阳、阿 是穴;湿热型配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门;血瘀型配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉;肾阳虚型配太溪、命门、次骼;肾阴虚配太溪、志室、承山、次髎。 4)理疗:有改善血液循环,增强组织代谢和营养,促进炎性水肿吸收及血肿消散,松解粘连作用,并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。 常选电疗,超声波疗法,光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗、蜡疗、中药蒸气疗法及离子导入等 (5)拔罐疗法 1)留罐:在治疗部位上留置一定时间,一般留罐10——15份钟,大而吸力强的火罐5—10分钟,小而吸力弱的时间宜长些。 2)闪罐:火罐吸住后,立即拔下,反复多次,以皮肤红为度。 3)走罐:在治疗部位和火罐底, 一手扶罐体,在皮肤上、下左、右慢慢移动,到皮肤潮红或有出现瘀血为止。 4)针罐:即扎上针后再拔罐,以增强疗效。此为机械刺激或温热刺激作用,注意事项较多,用应审慎。 5、小针刀疗法,腰椎间盘突出症伴有腰部肌肉痉挛疼痛,或腰部神经因肌肉盘膜痉挛受到卡压引起疼痛麻木者,可用小针刀治疗,有学者用小针刀切割椎间孔出口卡压神经根的 韧带,以缓解疼痛,取得了较好的效果,但非经验充足者不要轻易尝试。 (二)西医治疗 1.药物治疗 (1)非甾体类抗炎药:如消炎痛25mg口服,萘普生O.2g口服,1日3次;扶他林25mg,1日2次等。 (2)脱水剂:腰椎间盘突出症急性期神经根水肿疼痛较重者,可用脱水剂配合糖皮质类固醇药物,减轻神经根水肿。常用20%甘露醇250ml加地塞米松10—20mg静脉滴 注,每日 1-2次,连用3-5天。 (3)神经营养药:B族维生素、ATP、甲钴铵等。 2.神经阻滞疗法 常用的有以下几种方法: (1)局部浸润阻滞:腰部疼痛较重或神经通路有明显压痛点者,可选用局部浸润阻滞,常用地塞米松5mg或曲安萘德10mg,1%利多卡因5—10ml。每周1次,3-5次 为1疗程。 (2)硬膜外阻滞:腰部疼痛伴有下肢放射痛急性发作者,可选用本法。穿刺点根据突出部位选择,在病变间隙或上下间隙均可,常用体位病变侧在下,操作完毕后保持体位6小时以 上。药物常用利美达松加利多卡因混合液,7-10天1次,4次1个疗程。也可用连续硬膜外阻滞或硬膜外滴注o (3)骶管阻滞:L5-S1:椎间盘突出可选本法。用药及疗程同硬膜外阻滞。阻滞后应常规病侧在下侧卧6小时以上。 3.胶原酶溶盘术 适应证及具体操作方法参见第十四章第一节。 4.经皮椎间盘髓核靶点热凝术(PIRFT) 适应于①腰椎间盘突出较轻者。②腰椎间盘破裂髓核流出刺激神经根疼痛者。③椎间盘变性所致的腰腿痛。④腰椎间盘突出无钙化脱落者 。具体操作方法如下: (1)体位:患者俯卧位,下腹垫一薄枕。 (2)定点:根据CT片找到致病靶点,常选用侧入路法和小关节内侧缘人路法,通过X线机或CT机在腰部皮肤上定点并做标记。 (3)穿刺方法:常规消毒铺巾。根据预测深度选择恰当的射频穿刺针,从标记点进行穿刺,刺入到达靶点位置,用c臂x线机正侧位摄像证实。打开连通射频仪,阻抗显示150—250 之间,用100Hz高频、0.8—1.0 mA电流刺激确认周围无感觉纤维, 用3Hz低频2.0—3.0mA电流刺激,确认周围无运动神经。然后依次用60℃、70℃、 80℃各治疗1个100秒周 期,通常应出现腰部下肢痛症状,如无疼痛须调整针尖的深度及角度;如疼痛患者不能耐受或有烧灼感,应把穿刺针再进0.2cm,再做90℃治疗2-3个100秒周期。椎间盘突出超 过0.6cm者,靶点治疗完毕后,再进针0.5cm90℃治疗1—2个100秒周期。 5.PLDD 适应证及具体操作方法参见第十三章第四节。 6.经皮穿刺臭氧髓核消融 适应证及具体操作方法参见第十三章第六节。 7.手术疗法 (1)手术适应证 1)腰椎间盘突出症病史超过半年的,经过非手术治疗无效。非手术治疗时间至少6周,但不超过3个月。非手术治疗失败的标志,不仅是疼痛不缓解,且直腿抬高试验刚性无改善或 神经症状继续加重。 . 2)腰椎间盘突出疼痛剧烈,尤以下肢症状为着,患者因疼痛难以行动及入眠,被迫处于强迫体位,表现为屈髋、屈膝侧卧位,甚则胸膝跪位。 3)出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。 4)患者中年,病史较长,影响工作或生活者。 5)病史虽不典型,经CT、MRI、脊髓造影等影像学检查,显示较大椎间盘突出。 6)对非手术治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重。据统计第1次发作后90%的患者症状能缓解;第2次发作时,仍有90%的患者症状能缓解,但其中50%的患者会再次症状发作 ,此时应考虑手术。当第3次发作时,症状虽能缓解,但几乎所有患者症状将继续复发,此时应建议手术治疗。 7)椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。 8)椎间孔内或极外侧型腰椎间盘突出。 (2)手术禁忌证 1)腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者。 2)腰椎间盘突出症首次或多次发作,未经非手术治疗。 3)腰椎间盘突出症兼有较广泛的纤维组织炎,风湿等疾病。 4)临床疑为腰椎间盘突出症,影像学检查未见有特殊征象。 5)临床检查仅有轻度感觉或运动异常,随访期间随着时间延长而体征自行消失。 6)临床症状和体征与CT或MRI所显示的椎间盘退变、突出不相符。 7)椎间盘膨出并不构成椎管和神经根管重要的压迫因素。 8)仅为腰背痛或臀部痛,而无下肢放射痛,诊断为椎间盘源性腰痛症状,单纯椎间盘切除可能加重症状。 9)患者有神经精神性疾病或有法律纠纷,在有明显的症状和体征出现前,不考虑手术治疗。 (3)手术治疗 1)常规腰椎间盘摘除术:包括后路“开窗”、半椎板或全椎板切除入路。适应于 ①症状重,经正规非手术治疗无效或反复多次发作者;②有明显神经根受压症状,产生神经根功能缺损者;③中央型突出或有游离块脱人椎管产生马尾神经症状者;④腰椎间盘突 出伴腰椎管狭窄或合并腰骶部椎体滑移,需同时行腰骶部融合者。 2)切开硬膜椎间盘摘除术:仅适宜于中央型,椎体后缘骨刺形成,硬脊膜前方粘连较多,侧方摘除非常困难者。 3)前路腰椎间盘摘除术:只用于单纯腰椎间盘突出,且患者腹部脂肪不太多者。 4)椎间盘切除术 椎体间融合术 神经报管扩大减压术。 5)经皮髓核切除术:①体位:患者取侧卧位,患侧在上。②定位:脊柱后正中线旁开8-12cm处选择穿刺点。③穿刺方法:常规皮肤消毒铺巾,确定穿刺点后,在局麻下用19号穿 刺针穿刺,穿刺针与脊柱矢状面呈45?—50?角,在C臂X线透视引导下,逐渐进针至神经根下方的“三角形”区,该三角区的斜边为脊神经根,底边是下一椎体的上缘,另一边是关 节突,当针进至纤维环时,即有涩韧感。当针尖抵达椎间盘时,又有明显的减压感,使其针尖抵达椎间盘,然后作椎间盘造影,如显示穿刺准确,经穿刺针置入导丝至椎间盘中央 部,保留导丝,退出穿刺针。在进针处做一5mm皮肤切口,沿导丝旋人套管,抵纤维环后外侧表面。随后依次插入2、3号直至最大套管,保留最大套管,拔出导丝及其余套管。 然后再把环形切割器插入套管内,行椎间盘边缘切割钻孔后,将切割器退出,随即插入活检钳,咬除椎间盘组织,并用注射器反复抽吸,待取出的髓核组织量达l-3g,即可终止髓 核切除术,拔除套管,覆盖伤口。 本法创伤小、愈合快,有条件者尽量选用。 6)经皮椎间盘镜下腰椎间盘摘除术:本法常采用后外侧或经椎间孔途径。①体位:患者取俯卧位或侧卧位。②定位:在C形臂X线机透视下确定手术间隙,作出体表标志。③穿刺 方法:常规消毒铺无菌巾后,根据定位标志,在后正中旁6—9cm处进针,皮肤局麻后穿刺针与脊柱矢状面呈40?—50?角刺人皮肤、皮下,然后边进针边麻醉,依次通过腰背筋膜 、骶棘肌外侧、沿椎体横突上缘、上关节突外侧缘进人工作三角区。当穿刺针进至纤维环时,针尖下有涩韧感,进入椎间盘内又有减压感。C型臂X线机透视确定进针位置无误后 ,按程序放入导丝、导管、套管、应用套管进人椎间盘镜和器械,在椎间盘镜监控下,用带有深度标志的切削刀依次旋入椎间盘内进行切削,以各种直的、弯的或可反向开口的髓 核钳取出被切除的椎间盘组织,并不断冲洗吸引组织碎屑,直至彻底干净后终止手术。在椎间盘镜下操作,损伤较小。 [按语] 1.腰椎间盘突出症,在检查诊断时应注意分析突出的椎间盘与症状之间的关系。特别注意部分患者突出椎间盘与临床表现的症状之间无直接因果关系。 2.本病初期,无急诊手术指征者,首选非手术疗法。 3.本病非手术疗法治疗期间,腰部固定卧床休息是保证治疗效果的重要措施。符合非手术疗法条件者,应常规使用牵引治疗,牵引方法根据病情和患者的具体情况选择。各种非 于术疗法应根据患者个体进行选择。 4.本病治疗并非绝对禁止按摩,但在选择进行按摩治疗的时机、方法、力量等应做到心十有数,特别是扳旋手等应控制好力度、角度、方向。 5.非于术疗法常首选阻滞治疗。阻滞治疗的方法和用药应根据病情、医院条件、施术者的经验综合分析取舍。应用激素者,一定注意用法用量。 6.微创治疗腰椎间盘突出症是治疗的发展方向,其方法较多且各有千秋,选择治疗方法的适应匪是摆在临床工作者面前的重要课题。 7.药物治疗 有神经根水肿症状者,应用脱水剂;有麻木无力症状者,应用神经营养剂;疼痛、液循环不良者,应用活血化瘀药。中医药治疗在辨证论治的基础上加通络止痛药 。 8.小针刀治疗本病,只要适应证选择恰当,亦能取得较好效果。 9.手术是治疗本病的最后选择,有急诊手术指征应紧急手术
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