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您了解杜冷丁吗

癌痛患者不存在“成瘾”问题

　　为达到癌症患者的止痛目的，必须应用止痛药，尤其是吗啡类止痛药。河北崔医生可能没有完全理解吗啡治疗癌痛的“不成瘾”，特分析如下。

何谓“成瘾”

　　所谓成瘾，是指个体与药物接触的过程中产生的适应性，从而发展成为依赖。这里有生理的成分，但主要是心理的依赖。

　　必须指出的是，癌症患者不存在麻醉药成瘾的问题。正如世界卫生组织指出，癌症患者的无痛是人权的体现，随着对药物的生理适应，所用的麻醉药剂量将逐渐增加，但过去很多医生都担心剂量大会中毒，其实这也是没有必要的。

　　对麻醉药物的敏感性个体差异很大，对癌症患者来说，阿片类药物没有标准或极量的限制，而应根据患者的需要，和实际疗效出发，由小到大直到疼痛消失来确立个体的剂量。以口服吗啡为例，其有效剂量从5 mg起，直至3 000 mg(每片10 mg，相当于300片)以上，随着病情的发展还可继续逐步调整剂量。

　　至于中毒问题，专家们认为的确应该注意，但不要太害怕，疼痛本身就是吗啡中毒最好的拮抗因素。

成瘾与剂量的关系

　　对于癌痛患者的止痛药应用，世界卫生组织规定，医生的任务是根据患者的陈述，结合体检和其他资料，客观地进行轻、中、重程度的评估，据情在“非阿片类药物?辅助药物”、“弱阿片类药物?非阿片类药物?辅助药物”和“强阿片类药物?非阿片类药物?辅助药物”等具体方案中选取最佳方案，达到完全无痛的目的。

　　用量要从小剂量开始，随着时间的迁延，和患者对药物的适应，小剂量不能达到止痛目的时，必须增加剂量，而且必须按时给药，不能因为该给药的时间不很痛就不给药。既然前提是癌症患者不存在成瘾的问题，也就不存在杜冷丁成瘾，更不存在成瘾与剂量的关系。

杜冷丁不适合癌痛等慢性疼痛的止痛

　　自20世纪50年代开始，曾经在相当长的时间内，错误地将杜冷丁代替吗啡列为癌痛的强阿片类止痛药，后来当时的卫生部纠正了这一现象。

　　为什么杜冷丁不适合治疗慢性疼痛？

　　①杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/10～1/8，对剧烈疼痛的止痛效果远不如吗啡；

　　②杜冷丁的止痛时间仅可维持2.5～3.5小时，而吗啡则为4～6小时；

　　③杜冷丁在体内代谢成无毒的哌替啶酸和有毒的去甲哌替啶，后者具有中枢神经毒性作用，半衰期长达12～16小时，若大剂量、重复使用杜冷丁，易致蓄积中毒，出现如震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫发作等症状，严重者可致死亡，临床上务必高度注意；

　　④可降低心肌收缩力，引起血压下降等；

　　⑤皮下或肌肉注射均可能引起局部发炎和组织硬节，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化；

　　⑥注射后血中与脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，是该药发生流弊的主要原因。

　　因此，癌症患者应避免使用杜冷丁。

杜冷丁适用于手术后的止痛

　　杜冷丁适合于短时的中度以下疼痛的止痛，尤其适合手术后止痛。成人一般剂量为＜50 mg，肌内注射，2～3次/日，1～2天后即停止，胸部手术后可用至2～3天。

　　对于手术后疼痛，有时应用冬眠疗法让患者安睡，也可达到无痛的目的。杜冷丁正好具有较强的冬眠作用，由杜冷丁100 mg与氯丙嗪、异丙嗪各50 mg组成的冬眠合剂一号，在静脉输液的过程中，间断经静脉输液壶内加入2～4 ml，或加入5%葡萄糖液250 ml静脉缓慢滴入，可让患者安静、无痛地度过手术后的第1、2天。但近年来由于术后应用止痛泵的普及，其阿片类止痛药多选用芬太尼，术后应用杜冷丁已越来越少。

关于急性胰腺炎应用杜冷丁止痛问题

　　急性胰腺炎以剧烈的疼痛为主要症状之一，常可致休克，止痛措施十分重要。吗啡可引起Oddi's扩约肌痉挛，导致胆、胰液排泄不畅，加重病情。此外，吗啡还有止泻作用，可加重胰腺炎患者的腹胀，所以，一般禁忌使用吗啡。虽然加用阿托品、654-2等一类药物可以缓解Oddi's扩约肌的痉挛，但可加重肠麻痹，因而加重腹胀。所以，杜冷丁成为常用的止痛药物。

　　至于应用杜冷丁多长时间会成瘾？这与个体对杜冷丁的敏感性有关，在临床上，曾发现仅应用3天即产生依赖现象的患者。