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选择性痔上粘膜切除钉合术治疗混合痔临床体会

   选择性痔上粘膜切除钉合术（TST）是利用特殊吻合器治疗混合痔的微创疗法，是传统医学与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病的有益结合。笔者从2011年起采用TST术式治疗痔病，临床上具有疗效好、疼痛轻、并发症少、恢复较快、住院时间短等优点，现将该术式临床应用体会总结如下: 

1.病例的选择：选择适宜的病例是该术式优越性发挥的关键。TST术式适用于以内痔为主的多点位的混合痔或环状混合痔。如果只是简单颗粒状的混合痔或以外痔（特别是结缔组织外痔）为主的混合痔，TST术式较传统术式的优势并不明显。

2.  肠道准备：该术式的操作部位主要是肛缘、肛管及直肠下段，所以术前需要直肠排空。临床上多使用口服泻药如聚乙二醇电解质散或清洁灌肠做肠道准备。笔者考虑混合痔患者连续多次排便不适应，采用开塞露术前诱导直肠排空。临床上操作简便，手术视野准备满意，患者不适感轻，可以借鉴。

3.麻醉选择：该术式可采用的麻醉包括局麻、椎管内麻醉和全麻。局麻的特点是手术前后不要禁食，操作简便，风险低，缺点是肌松效果欠佳，手术过程中患者不适感明显；全麻的特点是麻醉充分，手术过程中患者无感知，缺点是麻醉复苏观察时间长，复苏后麻醉效果即完结，术后短时间内不适感强；椎管内麻醉具有肌松效果佳，术中、术后患者感知良好的特点，缺点是部分患者麻醉后出现腰酸、小便困难等不适。综上，笔者认为临床上可优先采用椎管内麻醉。

4.体位选择：根据术者的习惯后患者的特点，该术式可在侧卧位、折刀位和膀胱截石位下进行。侧卧位手术视野暴露欠佳，需要有助手辅助暴露手术视野，但体位摆放简单、舒适；膀胱截石位手术视野暴露良好，患者舒适度亦可，但需要专门的脚架辅助摆放体位；折刀位手术视野暴露最好，但患者舒适度欠佳，适用于教学手术操作。笔者多采用膀胱截石位。

5.操作步骤解析：（1）扩肛 采用配置的圆筒扩肛。适当的扩肛不但可以使痔组织静脉回流，促进痔核还纳，同时可以对肛门口径进行评估。（2）选择合适的肛门镜 TST配置的肛门镜包括单开窗、双开窗和三开窗，扩肛完采用半边镜进行检查，根据内痔痔核分布的特点选用适宜的肛门镜。如果内痔呈环形分布则可以根据外痔的分布特点选用合适的肛门镜。（3）肛门镜的置入 置入肛门镜后境内窗口暴露的组织应包括直肠粘膜和部分内痔痔核组织，不应该包括齿状线或外痔组织。所以置入肛门镜时可采用3-4把Alice钳夹固定肛缘皮肤，避免肛门镜置入不够深或外痔组织过度内移导致手术视野暴露不良。（4）荷包位置的选择 一般认为痔上粘膜环切术（PPH）的荷包位置宜在肛管齿状线上3-4cm，而TST由于切除组织较PPH少，悬吊能力相对较弱，故而笔者在行TST术时荷包多选择在齿状线上2-3cm处，解剖位置为痔核上缘跟直肠粘膜的交界处。这样，吻合器切下来的组织将包括直肠粘膜和部分内痔痔核组织，切除的直肠粘膜对痔核起到悬吊作用，而切除的部分内痔痔核则起到对内痔减体和固定的作用，弥补由于切除组织较少而悬吊弱的不足。（5）粘膜桥及猫耳朵的处理 相邻两个窗口间多会存在粘膜桥，一般可以采用电刀直接切断或剪刀剪断后丝线结扎。电刀直接切断的特点是操作简便，缺点是对部分猫耳朵较大的病例切除组织不够，容易导致增生性息肉；丝线结扎的优点是对猫耳朵处理较充分，缺点是耗时，而存在脱落期出血的风险。（6）外痔的处理 TST术后如若还有外痔残留，应该适当处理，特别是术前不能还纳的外痔应该积极处理。但处理外痔时应该多采用切除的方式，尽量不切肛管皮肤，保护肛门口径。

总结：TST是继痔上黏膜环切术（PPH）之后吻合器治疗痔病的重大进步。对比PPH，TST避免了术后吻合口狭窄、肠穿孔等严重并发症。一方面缓解了症状，一方面有效的保证精细的控便能力。但是，TST的操作理念和手法与PPH有明显的差异性，初学者常采用PPH的操作方法行TST术，临床疗效多欠佳，进而否定TST的临床价值，需慎之。