疼痛用药

(一)药物治疗早期进行药物干预,保证患者睡眠休息,可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的,是目前的主要治疗手段。药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上,并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛,同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。

2010 年IASP 和欧洲神经病学会联盟(EuropeanFederation ofNeurological Societies,EFNS) 最新版

指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(Serotonin-NorepinephrineReuptake Inhibitor,SNRI)。此外,局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia , PHN)的一线治疗用药,卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等。

神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如:并发症、禁忌证、合并用药情况等)。药物选择应个体化。对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药,联合用药应考虑:①药物机制不同;②药物疗效相加或协同;③药物副作用不相加。本共识根据不同药物的临床证据作出如下推荐。

1. 一线治疗药物:

(1)钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)

钙通道调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林,是神经病理性疼痛的一线用药。两者作用机制为调节电压门控钙通道α2δ 亚基,减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小,不与血浆蛋白结合,基本不经肝脏代谢,没有重要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕,肾功能不全的患者应减量。加巴喷丁通常起始剂量为每日300 mg, 一天三次. 可缓慢逐渐滴定至有效剂量,常用剂量每日900 ~ 1800 mg。普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物,药代动力学呈线性。该药起始剂量为每日150 mg,分两次使用,常用剂量150 ~ 600 mg。为避免头晕及嗜睡,应遵循:晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。

(2)抗抑郁药

①三环抗抑郁药(TCAs)

最常用的为阿米替林。可作用于疼痛传导通路的多个环节:阻断多种离子通道,抑制5- 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,主要在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。目前是治疗神经病理性疼痛的一线用药。阿米替林首剂应睡前服用,每次12.5 ~ 25 mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,最大剂量每日150 mg。使用阿米替林时应注意其心脏毒性,窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用TCAs。此外,该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。

② 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类(SNRIs)

常用药物有文拉法辛和度洛西汀等。该类药物选择性抑制5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取,提高二者在突触间隙的浓度,在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。文法拉辛的有效剂量为每日150 ~ 225 mg,每日一次。度洛西汀的起始剂量为每日30 mg,一周后调整到每日60 mg,可一次服用或分两次服用。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

(3)局部利多卡因

常作为带状疱疹相关神经痛的一线用药。常用剂型有利多卡因凝胶剂及贴剂。副作用包括皮肤红斑或皮疹。

(4)卡马西平、奥卡西平

卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂,可作为三叉神经痛的一线用药。卡马西平初始剂量:每日200 ~ 400 mg,有效剂量为每日200 ~ 1200 mg。副作用较多见,包括镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、以及骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎的风险,严重时可发生Stenens---Johnson 综合征及感染性休克而危及生命。奥卡西平有效剂量为每日600 ~ 1800 mg。需根据患者的临床反应增加药物剂量。奥卡西平可产生肝酶诱导,皮肤过敏反应比卡马西平少见,和卡马西平有25% ~ 30% 左右的交叉过敏,也可导致低钠血症。

2. 二线治疗药物

(1)曲马多

曲马多具有双重作用机制,可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5- 羟色胺受体以达到镇痛效果。副作用与剂量相关,常见的副作用有恶心、呕吐、头晕等,应遵循从低剂量开始,缓慢逐渐加量的原则起始剂量每次25 ~ 50 mg、每日1 ~ 2 次,最大量每日400 mg。应注意不与5- 羟色胺能药物(包括SNRIs)同时使用,以避免5- 羟色胺综合征风险。该药滥用率低,但也会发生身体依赖,需逐步停药。

(2)阿片类镇痛药

常作为二线药可单独使用,或与一线药联合使用,常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。速释剂型用于爆发痛,缓释剂型用于慢性疼痛的长期治疗。未用过阿片药的患者起始量应从小剂量开始,个体量化。阿片类药物的副作用有恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,在用药后1 ~ 2 周内可能发生耐受,但便秘终身不耐受,需要加以防治,长期使用有可能导致依赖。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后,应缓慢减少药量至撤除用药。

3. 其他药物

除上述药物外,一些药物在临床已有广泛应用,包括牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物[24,25]、草乌

甲素[26]、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等)。

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