甲状腺结节最受关注的十大问题

1如何判断甲状腺结节的良恶性?

甲状腺B超可以初步判断良恶性,有下列情况者高度怀疑恶性:

1. 结节偏大,>2cm;实性结节需要高度关注;

2 结节边界不清楚或欠清楚;

3. 结节内部有钙化,必须要进行穿刺;

4. 结节内部血流丰富或血流紊乱。

存在上述任何一条,推荐做甲状腺结节细针穿刺。

在临床上可以采取以下步骤:先做B超确定良恶性,如果不能排除是恶性的,就做细针穿刺,穿刺物除了进行病理检查,还可以进行基因检测,如Braf基因阳性提示恶性。最后给出结论和手术治疗的推荐方案。

2

B超的报告非常含糊,如“甲状腺结节:低回声或者边界欠清”等,该如何把握?

想判断好甲状腺结节的性质,的确需要跟超声科医生进行很好的沟通与合作,请他们在报告中指出:回声的性质,低回声或等回声或高回声,或混合回声?结节的边界?有无血流丰富的情况?结节局部有无钙化?包膜是否完整?

如果超声科医生能够按照上述报告,提示恶性征象时应考虑做细针穿刺,如果细针穿刺证实是良性结节,一般就是观察,不进行药物治疗;如果超声提示恶性征象,做了细针穿刺也看到了有恶性的表现,则首先进行手术治疗。

3

甲状腺结节良恶性鉴别,彩超与CT不一致怎样分析?

在诊断甲状腺结节和鉴别良恶性方面,甲状腺CT并不比超声更敏感、更好。一般来说,对于甲状腺结节的评估,尤其是鉴别良恶性,通常首先是做甲状腺超声,如果超声无法判断,可以考虑细针穿刺,而不是非要进一步做CT检查。此外,CT比超声费用贵,有辐射风险,除非可疑淋巴结有转移,否则用CT去诊断结节及鉴别良恶性没有优势。

什么时候需要做CT呢?

甲状腺超声怀疑结节是恶性的,做CT能明确颈部、纵隔淋巴结有没有病理性异常,也能明确解剖结构,做术前准备。

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甲状腺良性结节如何随访?

多数甲状腺良性结节的随访时间间隔为6-12个月;暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,应缩短随访间隔。随访发现体积增大超过50%的甲状腺结节,或至少有2条径线增加超过20%(并且超过2mm),应行穿刺活检。

随访时间越短越好吗?

但是随访时间不宜过短,如每月1次,因为短时间内的结节增长不明显,会很容易误认为结节增长不明显或没有增长。

5

2cm大小的甲状腺结节,细针穿刺后病理证实是良性的,但后来随访中发现结节长大了,是否需要重新穿刺?

需要重新穿刺。一般来说,如果结节长大在每个径线(长短径)上的绝对值超过2mm,或者整体超过50%体积,考虑再次穿刺病检。但是不同的机器、不同的人检测出来的结节直径和大小都会不一样的,有误差存在。

6

孕中期检查时发现甲状腺结节,大小超过1cm,但是没办法判断结节的良恶性,是否应该行细针穿刺?

其实是可以做的。但是即便穿刺后发现结节是恶性的,也可以等到分娩后再做手术。如果患者思想负担比较重,也可以选择孕中期手术。因为只有妊娠3-6个月期间,才可以做甲状腺手术,不然就要等到分娩后再做。所以,需要跟病人和家属进行很好的沟通,告知他们即便做了细针穿刺,可能也要等到分娩后才能做手术。

7

对于孕妇来说,如果无法评估甲状腺结节的良恶性,期间是否要进行随访?

可以随访,但是就算在妊娠7-9个月发现结节是恶性的,也没有办法做手术。因为只有妊娠3-6个月期间,才可以做手术。并且现在有些研究发现,妊娠期间甲状腺癌的增长速度也是很缓慢的,不论是分娩后还是孕中期手术,二者的长期预后没有差别。

8

7-8岁儿童,B超提示甲状腺多发囊性小结节,伴有高密度的点状回声伴慧尾征,该如何处理?

一般这种情况也是随访,虽然儿童甲状腺结节的恶性度高,但是儿童处在生长发育期,甲状腺的胶质旺盛,或胶质浓缩,可以表现为类似的钙化的点状回声,如小囊性病灶,伴有点状回声。对于这类病人,如果没有家族史,没有其它恶性征象,建议观察,半年左右复查超声。随访期间,结节的性质以及大小可能没有任何变化。

除此之外,儿童处在免疫功能不断调整的时期,这些结节可能会增多或减少,甚至消失,所以可以有一个动态观察的过程。

超声的检查还应注意淋巴结的表现,如果儿童的甲状腺彩超提示淋巴结病变很可疑,甚至有血流丰富、边界不清楚、淋巴门消失、钙化等表现时,就应该小心。

整体来说还是要结合患者的家族史,有无恶性征象,有没有淋巴结的病理性肿大,去综合判断。儿童患者及家属的思想负担比较重,如果不放心,可以适当缩短随访的时间。即便第一次发现结节,检查提示可能是恶性的,3个月的观察也不会影响到患者的生命或发生明显的远处转移,所以临床上仍有观察的空间。

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女性患者,甲状腺结节2-3cm,TPOAb水平偏高为,200-300 IU/ml,最高达500 IU/ml以上。有医生让她吃优甲乐,剂量为半粒/天,后复查TPOAb水平下降了。是否考虑继续吃优甲乐?

其实优甲乐是否能够降低抗体,目前来看没有明确的说法。这个患者吃了优甲乐后抗体下降,可能更多是一个偶然性的,而非常规现象。

对于TPOAb抗体阳性的患者,到底要不要加优甲乐,多取决于TSH水平以及甲状腺肿大的程度。如果这个人TSH水平高于正常值上限,即亚临床,考虑优甲乐治疗;但如果TSH水平在正常范围内,甚至是2uIU/ml以下,原则上没有理由给患者吃优甲乐。

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如何看现在流行甲状腺结节的超声射频消融?

这种是非主流的做法,关于甲状腺结节的处理,在手术方面是有点过度治疗了。甲状腺癌的发病率和患病率明显增加,其实不是患病率,而是检出率明显增加,所以这个时候就应运而生的一些非主流的疗法,包括射频消融,但是这种方法的远期效应或者近期效应效果怎么样,现在还没有一个确切的说法。但目前国内外指南里关于这种处理的方法不是一个主流。

有几个问题要解决,第一甲状腺结节要不要处理?癌性病变必须处理,不是癌性病变就不一定需要处理。即使甲状腺结节有原位癌要不要处理也有争议,因为原位癌如果不动它,一二十年也是没有问题的。但是在中国就涉及到伦理问题,如果说有癌不治,到时候出了问题找医生怎么办?第二个问题,如果是癌的结节,这种消融的方法能不能把癌细胞杀灭,预后如何,复发情况等方面都没有数据。所以目前这种方法只能说是一种探索性方法,不是主流的治疗方法。如果经细针穿刺或者粗针穿刺进行病例检查后,能明确是肿瘤或者是癌性病变,现在仍然主张外科手术是最主要的方法。

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