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解读健康“新杀手”甲状腺癌诊治热点问题

最近几年，大家有没有觉得一种叫“甲状腺癌”的疾病，突然就多了起来？特别有些单位年度体检，报告一出来，可能就有多人中招！一听到“癌”，大多数人完全没法淡定了！其实，甲状腺癌比起肺癌、肝癌、胃、肠癌这些“大咖”真的不算个啥，因为绝大多数都可以治愈！不信？来看看权威解读吧。 1、如何读懂甲状腺影像报告？       看到检查报告中“甲状腺结节”几个字，很多人就给自己下诊断了：遭了！长了包块，肯定是癌！甲状腺结节确实指的是甲状腺表面或内部长了一些团块，不过这个结节可以是良性的，也可以是恶性的，恶性结节的自我判断 通常，B超是诊断甲状腺结节的首选手段，当超声报告中出现“微钙化”、“实性”、“纵横比≥1”、“边界模糊”、“血流紊乱”、“回声不均匀”等字样时，可能预示恶性结节。TI-RADs是甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imging reporting and data system）的简称，最初由Horvath 等于2009 年首先提出，它依据甲状腺结节特有的超声表现，将其恶性可能性分为1-6 类。其中，TI-RADs 3类表示可能良性结节，其恶性概率低于5%。TI-RADs 4类表示可疑恶性结节，其又可分为4A、4B及4C类，恶性概率分别为5%-10%，10%-50%及50%-94%。若检查报告提示TI-RADs 3类甲状腺结节，可以采用定期超声检查的方式进行临床随访。若检查报告提示TI-RADs 4类及以上甲状腺结节，建议行超声造影或超声引导下细针穿刺（FNAB）及增强CT进一步评估病情，根据检查结果决定治疗方案。 2、甲状腺功能的各项指标有哪些意义？        临床上常见的甲状腺功能指标主要包括甲状腺素（T4）、三碘甲状原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）、游离T3（fT3）、游离T4（fT4）、甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）及抗甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）。T4是甲状腺分泌的主要产物，反映了甲状腺的分泌功能，而fT4是T4的生理活性形式。T3是甲状腺激素对各靶器官作用的主要激素，fT3同样为T3的生理活性形式。Tg由甲状腺细胞合成，储存与甲状腺滤泡内，可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假性甲状腺毒症，Tg对甲状腺癌的监测和预后有重要意义，一般Tg＜1，或动态变化不升高，预示病情较好；而TPOAb的水平高低，与甲状腺疾病的严重程度没有太大关系，即便治疗后，抗体水平也未必会下降。 3、甲状腺结节大小与甲状腺癌有关系吗？       首先，甲状腺结节的大小跟良恶性无关。大的不一定是恶性，小的不一定是良性。结节较小者可能为甲状腺微小癌，而结节较大者也可能为良性的巨大腺瘤。由于甲状腺癌大多数表现出较惰性的生物学行为，因此大部分病灶发展较为缓慢，与一般的甲状腺良性病变增长速度差异不大。但若是恶性甲状腺结节，结节越大越不好。如若发现短期内迅速增大的甲状腺实性肿瘤，应予以重视，其可能为未分化癌等特殊病理类型，往往预后较差。此外，肿瘤大小是甲状腺癌的预后影响因素之一。根据分化型甲状腺癌TNM分期，患者肿瘤直径越大提示预后越差。但需要注意的是，甲状腺癌患者的预后是诸多因素共同影响的，例如甲状腺外侵犯、淋巴结转移等，而非单由肿瘤大小决定。 4、甲状腺癌一般通过哪些途径复发或转移？       甲状腺癌的复发和转移途径主要包括局部复发、颈部淋巴结转移及远处转移。不同甲状腺癌病理类型的转移途径和复发部分有所不同。以常见病理类型为例：甲状腺乳头状癌以淋巴转移为主，因此甲状腺乳头状癌患者通常以局部复发及颈部淋巴结转移为主，偶有远处转移患者；甲状腺滤泡状癌发生血行转移较乳头状癌常见，亦可发生淋巴结转移，因此可发生颈部淋巴结转移或远处转移；甲状腺髓样癌可发生颈部淋巴结转移，亦可发生远处转移。甲状腺癌常见的远处转移部位包括肺、骨、脑等。 5、甲状腺肿瘤复发后有哪些方法治疗？预后如何？       甲状腺癌局部复发首选手术治疗；分化型甲状腺癌患者局部复发或颈部淋巴结转移，首选手术治疗，并术后选择性予以放射性碘治疗，该类患者仍预后较好；发生远处转移的分化型甲状腺癌患者而言，若存在甲状腺残留，可手术切除残留的甲状腺组织后，予以碘131治疗；甲状腺髓样癌及未分化癌患者复发而言，可手术者仍首选手术治疗；分化型甲状腺癌即便复发，预后仍较好，但髓样癌及未分化癌则预后较差。

6、甲状腺癌手术为淋巴结的清扫重要吗？       颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移方式，颈部淋巴结转移亦为甲状腺癌术后最常见的复发部位。据报道，因甲状腺乳头状癌患者在所有甲状腺癌中占比最高，而且甲状腺乳头状癌患者在初始治疗前发生颈部淋巴结转移者占20%-50%。手术是甲状腺癌颈部淋巴结转移的首选治疗方式。根据国内外指南，一般在处理原发肿瘤的同时行预防性中央区淋巴结清扫，当高度怀疑或穿刺证实存在转移后行颈侧区/纵隔淋巴结清扫术。颈部淋巴结清扫术的彻底性对改善甲状腺患者预后十分重要。 7、目前的开放手术和腔镜手术该如何选择？       为满足现代社会的医学需求，随着腔镜技术的发展及甲状腺手术技巧的不断完善，腔镜技术在甲状腺手术中的应用越来越广泛。腔镜下甲状腺切除术、经口入路腔镜下甲状腺切除术、Miccoli手术、机器人腔镜手术等技术也日渐成熟。腔镜手术较开放手术而言，手术切口多选择在远离颈部的隐蔽部位，从而一定程度上改善了美观性，但其可能在手术彻底性、伤口愈合、经济费用及手术操作难度等多方面存在局限性。因此严格把握适应证、规范的治疗策略、成熟的操作技巧以及根据患者病情提供个体化治疗是选择手术方式的关键。 8、甲状腺癌术后为什么要吃优甲乐？该怎么吃？ 对于甲状腺癌病人而言，一旦做完手术，往往就跟“优甲乐”结下不解之缘，甚至要“终生厮守”。事实上，甲状腺就好比一个控制室，每日里有千千万万工人（甲状腺细胞）锲而不舍、孜孜不倦地辛勤劳作，为我们的身体功能平衡提供着必须的物质——甲状腺激素。甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，均属于分化型甲状腺癌，在甲状腺癌中所占比例超过90%。分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面会表达促甲状腺激素（TSH）受体。不过在肿瘤细胞中，TSH受体一旦与TSH结合，激活的不是生产甲状腺素的过程，而是刺激肿瘤细胞生长的通路。TSH水平越高，就可能刺激更多的肿瘤细胞增殖。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能降低TSH的量，肿瘤细胞生长就会受到抑制。要降低TSH水平，最简便的途径是提高血T3、T4水平。最常用的药物便是“优甲乐”，发挥类似T4的生理作用。TSH的抑制便是通过补充外源性甲状腺素（优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现的。肿瘤细胞TSH受体越多，对TSH抑制治疗的效果越好。 对于复发风险较低的患者，术后TSH控制在0.5-2mU/L。对于高风险的患者，需将TSH控制在0.1-0.5mU/L，并维持5年以上。术后优甲乐剂量的调节并不是看一眼报告那么简单的事，需要基于疾病的情况和患者身体状况作出判断。建议病友让医生看复查报告时，最好提供术后病理报告及相关诊疗资料（如同位素治疗、基础疾病等），以方便医生调整药物剂量。对于服用优甲乐后有不适感，或合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病的患者，请告知医生，制定个体化TSH抑制目标。同时要避免服用甲状腺素药物的误区最好餐前一小时服用.优甲乐应该在早餐前1小时将一天的剂量一次性用清水送服，不能用饮料、茶水等送服。目的是避免与食物同服时胃肠内的油脂性物质、小麦麸皮等影响药物的吸收。对于老年病友，服用优甲乐增加骨质疏松风险，还需要积极补钙。 （作者：莫崖冰）